A vénás lábszárfekély és a krónikus vénás elégtelenség jelentős egészségügyi probléma az egész világon. A sikeres kezelés kulcsa a kompressziós terápia alkalmazásában rejlik.

A vénás lábszárfekély kiváltó oka a vénás betegség. A vénás problémával élő emberek közül nem mindenkinél alakul ki lábszárfekély, de minden vénás lábszárfekéllyel rendelkező betegnél jelentkeznek a vénás betegség jelei és tünetei, amelyek időben visszavezethetők.

Epidemiológia

A vénás lábszárfekély gyakori, krónikus, ismétlődő állapot, amelynek előfordulása a becslések szerint 0,1% és 0,3% között van az Egyesült Királyságban. Európa és Észak-Amerika lakosságának akár 10%-ának vénabillentyű-elégtelensége van, 0,2%-uknál pedig vénás fekély alakult ki. Az Egyesült Királyságban a lakosság körében a vénás lábszárfekély előfordulási aránya 1 000 ember közül 1,2–3,2 között van, ami azt jelenti, hogy az Egyesült Királyságban mintegy 70 000–190 000 embernek van vénás lábszárfekélye.

A népesség öregedésével mindezen tényezők tovább növelik majd a betegek és az egészségügyi szervezetek költségeit a jövőben.

Aetiológia

A lábszárfekély krónikus vénás elégtelenség (CVI) miatt alakulhat ki. Ez akkor fordul elő, ha az erek szelepei (mély és/vagy felületes és/vagy perforátor vénák) nem működnek megfelelően, és lehetővé teszik a vér visszaáramlását (reflux) a véna alsó szakaszába.

A kórtanban szerepelhet vénás elzáródás (például a véralvadás) is. A vénás elvezetés károsodott, ami vénás magas vérnyomáshoz vezet. A vénás lábszárfekélyek 40–50%-a felszíni vénás elégtelenség és a perforáló vénák elégtelensége miatt alakul ki, de a mélyvénák rendszere általában normális.

A krónikus vénás elégtelenség diagnózisa a klinikai jellemzőkön alapul; a krónikus vénás magas vérnyomás számos bőrváltozást okoz:

• ödéma
• a boka körül látható hajszálerek
• trófikus bőrelváltozások, mint például hemosziderin-depozíció okozta hiperpigmentáció
• fehér atrófia
• a bőr és az alatta lévő szövet (lipodermatosszklerózis) megkeményedése, és
• sztázis ekcéma.

A krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegek esetében a vádli izmai nem képesek vénás vért pumpálni, ami hozzájárul a vénás fekélyek kialakulásához és késleltetett gyógyulásához. Ennek eredményeképpen kompressziós kezelést alkalmaznak az alsó végtag vénás elégtelenségének kezelésére.

A vénás fekélyeknek számos kockázati tényezője van, köztük az öröklődés, az elhízás, a vénás elzáródás és az életkor. Fontos megjegyezni, hogy a vénás lábszárfekély a veszélyeztetett emberek mintegy 70%-a esetében kiújul. A vénás lábfekélyesedés az esetek több mint 95%-ában a láb térd alatti részén alakul ki, általában a boka körül, és a fekélyesedés diszkrét vagy körmenti is lehet.

Klinikai és gazdasági terhek

Az Egyesült Királyságban a vénás lábszárfekélyek a becslések szerint évente 400 millió GBP ($720m; €600m) költséget jelentenek az Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) számára. Az egészségügyi ellátás költségeinek nagy része a közösségi ápolási szolgáltatásoknak tulajdonítható, mivel a körzeti ápolók az Egyesült Királyságban munkaidejük mintegy felét lábszárfekélyes betegek ápolásával töltik.

Az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a vénás lábfekélyek gyógyulásának nagyobb az esélye, ha a betegek a kórházba kerülhetnek, ahol a lábukat folyamatosan megemelt helyzetben tartják.

Gyakran előfordul, hogy a vénás lábszárfekélyes betegek számának növekedése és a kórházi ágyak egyre nagyobb hiánya, a kórházi fekvőbetegellátás magas költsége, valamint a vénás lábfekélyben szenvedő, főként idősebb emberek esetében a függetlenség fenntartásának szükségessége miatt korai megelőző kezelést nem végeznek.

A betegek életminőségére gyakorolt hatások

A vénás lábszárfekély gyakran krónikus állapot, ahol a betegek – időnként évtizedekig is – gyakran tapasztalnak a bőr gyógyulásásával, majd rosszabbodásával, olykor fertőzéses időszakokkal járó elhúzódó ciklusokat, melyek mind károsíthatják az életminőséget.

A lábfekélyek kezelése elsősorban a helyben történik, de a házi betegápolóknak és az körzeti orvosok korlátozott időt tudnak tölteni betegekkel, és ez az idő általában a klinikai kezelésre irányul. A vénás lábfekélyek pszichológiai és társadalmi hatásai kevés figyelmet kaptak a klinikai kezelési útmutatókban, pedig társadalmi elszigeteltséggel, szorongással és depresszióval is járhatnak, különösen akkor, ha a fekélyek nagyon váladékoznak és fájdalmasak.

Egy nemrégiben végzett feltáró vizsgálatban, ahol 49, krónikus sebbel rendelkező, atraumatikus, illetve hagyományos kötszerekkel kezelt beteg által, kötéscsere során tapasztalt fájdalmat és stresszt hasonlították össze, úgy találták, hogy a heveny fájdalom és stressz szintje sokkal alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik atraumatikus kötszereket kaptak.

Kezelés

Számos útmutatás és konszenzusos ajánlás létezik a vénás lábfekélyek kezelésére. Egyes dokumentumok a kompressziós terápiára összpontosítanak. A folyamatos kezelés irányítása érdekében a beteg, a seb és a környező bőr átfogó értékelését már az első vizsgálatkor – majd gyakori időközönként – el kell végezni.

A sebágy előkészítése

A sebágy előkészítésére vonatkozó alapelvek – pl. a TIME betűszó használata – elősegítik az értékelés módszeres megközelítését.

A TIME betűszó egy négy elemből álló modell, amely meghatározza a sebágy előkészítését:

• T (tissue) – szövetkezelés
• I (infection and inflammation) – gyulladáskezelés és infekciókontroll
• M (moisture) – nedvesség-egyensúly, és
• E (edge) – sebszél kiemelése.

Az elhalt vagy devitalizált szövet eltávolításához sebtisztítás szükséges az egészséges granulációs szövet képződésének ösztönzése érdekében,  amely hatással lehet a gyulladás- és infekciókontrollra is.

A fertőzés kockázata

Az alsó végtagok krónikus, nem gyógyuló sebei fertőzésre érzékenyek, ami súlyos komplikációkhoz – így például késleltetett gyógyuláshoz, cellulitiszhez, a seb méretének növekedéséhez, elgyengítő fájdalomhoz és a szervezet megbetegedését okozó mélyebb sebfertőzésekhez – vezethet.

A kompressziós terápia és a sebtisztítás ösztönözheti a fertőzés eltávolítását, és elősegítheti a gyógyulást. Az antimikrobiális kötszerek rövid távon alkalmazhatók a sebfertőzés kezelésére. Arra vonatkozóan nincs bizonyíték, hogy támogatnák a vénás lábfekélyek gyógyulásának elősegítésére szolgáló szisztémás antibiotikumok rendszeres használatát.

A vénás lábszárfekélyben lévő váladék

A vénás lábszárfekéllyel élő betegeknél általában több sebváladék termelődik, mint a krónikus bőrfekélyek egyéb formái esetében. A sebváladékozás nem megfelelő kezelése negatív hatással lehet a beteg életminőségére, valamint a sebágy és a sebkörnyéki terület károsodásával is járhat, továbbá fokozott fertőzésveszélyt, késleltetett sebgyógyulást és az egészségügyi szolgáltatások költségeinek növekedését jelentheti.

A váladékozás szintjének csökkentése tekintetében a legfontosabb tényező a megfelelő tartós kompressziós terápia, nem pedig a kötszer.

Kompressziós terápia

A kompressziós terápiáról széles körben elismert, hogy kulcsfontosságú szerepet játszik a vénás lábfekélyek kezelésében, és a kompressziós terápia nélküli kezeléssel összehasonlítva növeli a gyógyulási arányokat, valamint a gyógyulást követően csökkenti a kiújulási arányokat.

A kompressziós terápiához különféle eszközöket használnak, többek között különböző bandázstípusokat, kötésrendszereket és olyan kötszereket, amelyek tartós kompressziót biztosítanak, a pneumatikus eszközök pedig intermittáló kompressziót alkalmazhatnak.

Alapvető fontosságú, hogy az alsó lábszáron lévő fekély kompressziós terápiával történő kezelése előtt megállapítsák a mögöttes etiológiát, és az artériás betegséget kizárják. Ezt holisztikus állapotfelmérés és egyszerű vizsgálatok együttes alkalmazása révén lehet elvégezni. A vénás lábfekélyek 15-20%-a arteriális károsodással jár együtt, és az ilyen fekélyek „kevert fekélyek”-ként ismertek. Az artériás károsodás a boka-kar nyomás arányának (ABPI) mérésével határozzuk meg, ami a normál betegek esetében több mint 0,95. Súlyos, kritikus, végtagiszkémia esetén a kompressziós terápiát kerülni kell.

A kötszerek szerepe a vénás lábszárfekélyek kezelésében

A bőrfekélyek sebkötözést igényelnek a további traumától való védelem, a terjedés megelőzése és a kezelés érdekében. Mivel a vénás lábfekélyek nagyfokú váladékkal járnak, amelyek fehérjebontó enzim és gyulladásos citokineket tartalmaznak, amelyek károsíthatják a környező egészséges bőrt, a jelenlegi iránymutatások olyan sebkötöző anyagok használatát javasolják, amelyek sebváladékot is kezelik, miközben megőrzik a nedves sebágyat.

Kimutatták, hogy a sebváladék hatékony kezelése csökkenti a fekélyek gyógyulásához szükséges időt, csökkenti a bőrkárosodás és fertőzés kockázatát, valamint javítja a betegek életminőségét és javítja az egészségügyi ellátás klinikai és költséghatékonyságát.

A kiválasztott kötszer:

• hatékony a kompressziós terápia során, azaz szivárgás nélkül tartja meg a nedvességet, amikor nyomás alá helyezik.
• atraumatikus anélkül, hogy a sebágyat vagy eltávolításkor a seb körüli bőrt károsítaná
• kényelmes és a sebágyhoz illeszkedő
• az allergizálás lehetősége kicsi
• eltávolításkor is ép
• egyszerű (nem valószínű, hogy nyomot hagy a bőrön)
• költséghatékony, azaz optimális viselési időt biztosít.

Egyéb korszerű eljárások a vénás lábszárfekély kezelésére

Miután minden szokásos ellátási intézkedést végrehajtottak, mérlegelni kell a krónikus vénás lábfekélyek kiegészítő kezelését. Az átfogó ellátásnak a kompressziós terápiát, helyi sebtisztítást, infekciókontrollt, a sebnedvesség-egyensúlyának a megfelelő kötéssel történő fenntartását és a pentoxifillin alkalmazásának megfontolását kell magában foglalnia. Krónikus sebekkel rendelkező betegek esetében hiperbár oxigénterápia is alkalmazható, bár mindeddig csak kevés tanulmány készült e terápiának a krónikus vénás lábszárfekélyek kezelésében való hatékonyságáról.